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骶髂关节结核

时间:2012-10-02 16:21:18 |来源:名医小次郎四郎收藏家 收集整理|点击:


【概述】

本病不少见,相邻的腰骶椎或髋关节结核常并存。4140例中有175例骶髂关节结核,占全身骨关节结核的4.23%。多见青壮年,其中21~40岁占114例(65.14%),育龄妇女较多。10岁以下儿童少见,仅4例(2.29%);牛津报道35例,无1例;天津67例仅1例10岁以下儿童。年龄分布在诊断时值得注意。

【诊断】

根据临床表现、X线摄片不难诊断。

【治疗措施】

一.本病常合并身体其他部位结核,化疗更不可忽视。病人一般情况差,特别年纪大病人术前应给内科支持疗法。并窦道继发感染者,术前应给予敏感的抗菌素治疗。病人有较大的脓肿或死骨,窦道久治不愈者,可应用手术治疗,否则可单纯药物治疗。

二.手术根据病灶脓肿及窦道的位置而定,可经前方或后方途径。脓肿位于髂窝,可经前方腹膜后通过脓腔达到病灶,注意勿损伤社经和血管。尽可能采用后方途径,手术野宽广,便于处理病灶。

病灶清除术:

1.麻醉 局麻、硬脊膜连续麻醉或气管插管全麻。

2.体位 病人斜俯卧位躯干与手术台面成60°角,病侧在上,腰下垫枕,健侧彩关节屈曲45°,病侧髋、腰关节微屈,躯干与下肢约束带固定。

3.操作步骤

(1)切口 根据臀部脓肿及骨病灶的情况加以选择。①从髂后上棘到股骨大粗隆的连线上,长约12cm(Roaf)(图1),②切口是从髂嵴的后1/3处开始沿髂嵴外唇弧形式至髂后下棘,自髂骨骨膜下向外侧剥离臀大肌,显露髂骨外板和骶髂关节的后侧(图2)。

图1 骶髂关节病灶清除术(仿Roaf)

 

图2 骶髂关节病灶清除术

(2)显露病灶 沿臀大肌纤维方向分开,直达骶髂关节的后侧,骶髂关节位于坐骨大切迹上方2~3cm,在该处凿开3cm见方的骨窗,即可显露骶髂关节的骶骨面(图3),保留凿下的骨块,待清除关节病灶后将骨块复位。在显露骶髂关节时,注意勿损伤坐骨大切迹向上方走行的臀上动脉。通过这骨窗,将所有结核性物质、肉芽和死骨清除干净。有时可通过骶髂骨病灶的小孔吸取骨盆内骶骨的脓肿,注意勿损伤骶髂关节前方的血管,最后冲洗病灶。自髂后上棘处取松质骨充填关节腔,并将开窗时保留的骨块恢复原位,即可达到关节融合的目的。

 

图2 骶髂关节病灶清除术(仿Roaf)

按层缝合,一般不放置引流。

髂窝部如有脓肿,视病人情况而定,可于手术同期或二期清除之。

4.术后处理病人继续抗结核药物治疗,卧硬板床8~12周左右,直至关节融合后起床活动。

其他步骤和注意事项与前述切口相仿,不再重复(图4)。

图2 骶髂关节病灶清除术

【临床表现】

病情隐渐,常见跛行,疼痛多限于患侧臀部,可沿坐骨神经方向放射。病人坐时着力于健侧臀部,盘腿穿鞋袜时较困难。脓肿或窦道可出现臀部、髋窝或股骨大粗隆等处。

【并发症】

骶髂关节结核50%病例同时伴有其他部位结核,如肺结核、胸膜炎或淋巴结核等。 

【辅助检查】

X线摄片早期关节面模糊,边缘糜烂,关节间隙增宽,晚期关节间隙变窄。并有窦道,常继发感染。关节呈现硬化。

关节破坏严重者同侧髂骨和耻骨可上移发生病理脱位。

患侧分髋试验和骨盆挤压试验常为阳性。 

【鉴别诊断】

应与腰椎间盘突出、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、腰骶椎结核、致密性髂骨炎和骶骨及髂骨转移癌相鉴别。